Oncologia chirurgica

Gli studi sul valore predittivo del linfonodo sentinella nei confronti di tutti i linfonodi asportati chirurgicamente e gli studi randomizzati che hanno confrontato la dissezione linfonodale di routine e la dissezione sulla base dell'istologia del linfonodo sentinella stanno dimostrando la validità della metodica sia per quanto riguarda il valore predittivo negativo del linfonodo sentinella nei confronti degli altri linfonodi ascellari asportati, sia per quanto riguarda il valore predittivo positivo. La metodica è in grado di riconoscere un interessamento metastatico anche minimo (micrometastasi) in pazienti con ascella clinicamente negativa. La corretta applicazione del metodo "linfonodo sentinella" non può prescindere dalla collaborazione tra il chirurgo, il medico nucleare, il radiologo, e l'anatomo-patologo. Infatti ognuna di queste competenze ha un ruolo fondamentale nelle diverse fasi della procedura dalla corretta identificazione, all'isolamento e all'esame istopatologico del linfonodo sentinella. Solo attraverso l'ottimizzazione di ognuna delle diverse fasi si puo' raggiungere un ottimale standard di accuratezza. Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo o gruppo di linfonodi che riceve linfa direttamente dal tumore. I linfonodi della stazione loco regionale devono essere clinicamente negativi. Nel caso di carcinoma mammario devono essere escluse pazienti con lesioni radiologicamente e/o clinicamente multifocali o multicentriche, come pure donne in stato di gravidanza o di allattamento. Si consiglia di non sottoporre pazienti con carcinomi mammari di voluminose dimensioni (ø >3 cm.) alla tecnica del linfonodo sentinella, infatti in questi casi oltre al rischio elevato di metastasi (60%) e' altresi' aumentato il rischio di salto del linfonodo sentinella perche' totalmente metastatico. La metodica nella pratica clinica deve essere condotta da un chirurgo e da uno specialista in medicina nucleare esperti. Le metodiche ritenute valide per l'identificazione del linfonodo sentinella prevedono l'utilizzo di un colorante vitale (patent blue-V), l'uso di un tracciante radioattivo o la combinazione di entrambi i metodi. Il colorante vitale può essere iniettato per via subdermica o peritumorale, 0,2-0,4 ml di Patent Blue-V sulla proiezione cutanea della neoplasia, e si esegue un delicato massaggio dell'area iniettata per agevolare la progressione del colorante verso il cavo ascellare. Se si utilizza la metodica del tracciante radioattivo si utilizzano particelle colloidali di albumina umana, di dimensioni comprese tra 20 e 80 m (Nanocoll) marcate con 99mTc. La soluzione contenente il tracciante radioattivo viene inoculata mediante ago da 25 G con iniezione sotto il derma in corrispondenza della lesione mammaria. La linfoscintigrafia può essere eseguita il giorno precedente l'intervento chirurgico o il giorno stesso una-due ore prima dell'intervento. Durante l'intervento chirurgico si utilizza una sonda per rilevare la radiazione gamma. La sonda viene passata molto lentamente e perpendicolare ai linfonodi della stazione per valutare il punto di maggiore emissione del segnale. Per l'individuazione del linfonodo sentinella il chirurgo praticherà una piccola incisione sulla linea ideale di incisione per la dissezione e individuerà il linfonodo sentinella mediante la sonda, inserita in una guaina sterile.